事故が起こった場合には、この用紙にて速やかにMFJに事故通知を行ってください。 事故発生のご連絡が遅れたり、保険金請求書その他の必要書類のご提出がない場合には、保険金が減額されることがあります。また、保険金請求権には時効がありますのでご注意ください。 このページはSSLにより情報の保護を行っております。 事故通知依頼フォーム(突然死葬祭費用保険) 以下のフォームにお間違えの無いようご記入下さい。 ※住所欄は、会員登録時の住所と同じ場合は入力の必要はありません。 氏名(漢字)* 氏名(カナ)* 会員証No* 会員証の種目* 選択してください ロードレース モトクロス トライアル スノーモビル エンデューロ スーパーモト ピットクルー エンジョイ会員証 区分* 「会員証の種目」を選択してください 生年月日* --- 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2015 2016 2017 2018 2019 2020 年 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別* 選択してください 男性 女性 郵便番号 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 山梨県 長野県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村名 番地 マンション・アパート名その他 電話番号* 日中連絡先(携帯・昼間連絡のとれる場所)* E-mail* @ 事故日* --- 2022 2023 2024 年 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 時頃 競技会名称* 主催者/会場* 出場種目* 選択してください ロードレース モトクロス トライアル スノーモビル エンデューロ スーパーモト ミニロード ミニバイク ミニモトクロス その他 その他の方はこちらにご記入ください 出場クラス* ゼッケン* 事故の状況* ◆事故はいつ起こりましたか? 公式練習 予選 決勝レース 経路往復中 その他 その他の方はこちらにご記入ください 病名* ■お問い合わせ (一財)日本モーターサイクルスポーツ協会 スポーツ安全保険係 TEL:03-5565-0900 このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。 その他 補償内容 傷害保険 突然死葬祭費用保険 手続きの流れ 傷害保険 突然死葬祭費用保険 申請書 スポーツ安全保険書類一覧 よくある問い合わせはコチラから